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杭州市医疗保证局关于进一步加强定点医疗组织部分医治服务项目医保处理的告诉

天博综合app下载 发布时间:2022-05-19 12:01:24 | 作者:天博综合app网站下载

  为进一步标准医治服务行为,保证参保人员的合理医治需求,进步医保基金运用绩效,促进医疗技能健康发展,现就进一步加强我市定点医疗组织部分医疗服务项目医保处理有关事项告诉如下。

  一、定点医疗组织展开《浙江省根本医疗保险医疗服务项目目录》3402分类下医疗服务项目的,应严厉依照《关于将部分恢复项目归入根本医疗保证规模的告诉》(浙卫发〔2010〕272号)和《浙江省人力资源和社会保证厅关于进一步调整完善根本医疗保险部分医疗恢复项目的告诉》(浙人社发〔2017〕33号)文件规则履行,为确有恢复医治需求的参保患者处理恢复存案,同一个疾病进程的恢复医治不得经过替换疾病确诊添加存案,原则上以主确诊请求恢复医治存案的,不得再以次确诊请求同一恢复医治项目存案。

  二、定点医疗组织展开《浙江省根本医疗保险医疗服务项目目录》3401、41、43、44、45、47分类下医疗服务项目的,应严厉控制阶段,按要求做好每次医治的医治记载,阶段完毕后应进行效果点评。原则上30天内不超越1个阶段,每阶段原则上不超越20天(医保限制付出有清晰阶段限制的,从其规则),确需超阶段医治的,须经2名(含)以上专业医生评价。依照阶段收取费用的医疗服务项目,同一阶段内再次医治时不得重复收取挂号费及诊查费。关于长时间医治或超阶段医治的,医保经办组织将要点审阅和查看。

  三、定点医疗组织展开上述医疗服务项目时,应严厉把握适应症,依照医疗技能标准、临床途径和医治服务质量评价标准,标准展开相关医治服务,并一起按以下规则履行。

  (一)定点医疗组织应符合卫生健康部分有关堵塞和处理标准规则,并获得相应执业答应。

  (二)相关医治服务应由具有相应医学专业技能资格的或经标准训练并经查核合格的医生、技师供给。相关医生、技师按规则在医保经办组织存案后,为参保人员供给医治服务产生的费用方可归入医保付出。

  (三)对展开相关医治服务时需求运用的医疗设备,定点医疗组织应按规则至辖区医保经办组织挂号存案,包含装备的仪器、设备的特点、数量、科室散布等,相关设备应具有合法注册证明,并严厉依照注册证明规则的适用规模展开医治服务,相关设备新增或作废的,应在30日内处理存案或改变挂号。医保经办组织将结合大数据分析,加大查看力度,关于超出存案设备数量最大医治才能的医疗费用不予付出。

  (四)相关医治服务在门诊展开时,定点医疗组织应按规则装置实名制监管无忧无虑,对就诊的参保人员进行实名制验证。

  (五)定点医疗组织展开相关医治服务时应因病施治,合理挑选医治项目,不得过度医治,套收医治项目。定点医疗组织展开《浙江省根本医疗保险医疗服务项目目录》45分类下医疗服务项目的,原则上同一服务医生或卫生技能人员在同一时间段内仅限为1名患者展开服务(按规则承当临床教学使命的在外)。医保经办组织将经过大数据分析等手法,依据不同医疗服务项目的医治性质,关于服务医生或卫生技能人员在同一时间段内为多名患者一起展开服务的行为,进行要点监控查看。

  (六)定点医疗组织展开按阶段收取费用的医治项目,应奉告参保患者在阶段规则时间内完结。对已按医保结算费用但180天内仍未供给相应医疗服务的,应及时告诉参保人员做退费处理,逾期未做退费的,将追回相关医保费用。

  四、定点医疗组织应进步知道,严厉依照告诉要求展开相关医治服务,依据患者病况采用合理有用的医治计划,为参保患者供给优质、标准的医治服务,在日常作业中要加强宣扬,做好解说作业,保证大众的合法权益。

  五、各级医疗保证经办组织应依据相关规则仔细做好经办服务,加大医疗费用审阅和监督处理作业力度,发现定点医疗组织存在挂号操作次数与医嘱要求次数不符、无资质人员展开医治、无相关恢复理疗设备却有相关服务收费、医治操作不标准、串换收费、重复收费、套餐式收费等违规行为的,对违规医疗费用予以拒付,并按协议规则严肃处理,直至免除医保服务协议;违规情节严重,形成医保基金丢失巨大,构成犯罪的,依法移交公安机关追查刑事责任。

  六、本告诉自2022年1月1日起履行。国家、省有新规则的,依照新规则履行。

  《杭州市医疗保证局关于进一步加强定点医疗组织部分医治服务项目医保处理的告诉》方针解读

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